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自拟方治血管性皮肤病,汪受传从伏风瘀热论治

2019-10-24 13:41

笔者在临床中自拟活血化瘀方治疗某些血管性皮肤病,获效较好。

丹参30克,当归10~12克,赤芍10~15克,红花6~10克,牛膝10~15克,桃仁10~12克。亦可据不同病变随症加味,水煎服,每日一剂。

汪受传 ( 1946—) ,男,南京中医药大学教授,博士研 究生导师,享受国务院政府特殊津贴。全国第四、五批老 中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家级重点学科 中医儿科学学科带头人。现任南京中医药大学中医儿科研 究所所长,兼任世界中医药学会联合会儿科专业委员会会 长、中华中医药学会儿科分会名誉会长。从事中医儿科临 床、教学、科研工作近 50 载,医术精妙,尤善治小儿肺系 疾病,见解独到。过敏性紫癜为儿科常见的全身性血管变态反应 性疾病,临床表现为非血小板减少性可触性紫癜, 常累及胃肠道、肾脏、关节等。目前过敏性紫癜发 病机制仍未明确,可能与 IgA 介导的体液免疫异常 致使 IgA1 沉积于小血管壁引起的自生炎症和组织 损伤有关 [1 ] 。过敏性紫癜病情轻重不一,轻症患 儿可自行缓解,多数预后良好,但约 15% 的患儿 后遗有持续性肾病 [2 ] 。过敏性紫癜属中医学 “发 斑 ”“斑疹” “葡萄疫” “肌衄”等范畴,若出血 较多,属血证范畴。南京中医药大学汪受传在长期 治疗小儿过敏性紫癜的过程中,总结出伏风内潜、 外风引发、瘀热伤络为病机关键,清热消风、活血 化瘀大法贯穿治疗始终,临床收效较好 [3 ] 。现将 汪老师治疗小儿过敏性紫癜的经验介绍如下。1 瘀热伏风论病机本病临床症状虽多,但溯其本源,皆因患儿先 天禀赋有异,伏风内潜,为外感风、湿、热邪或过 敏性食物、药物所引发,小儿 “阴常不足,阳常 有余” ,感受风、湿、热等外邪后易从阳化热,动 扰血分,血溢脉外,离经之血留为瘀血。疾病后期 因病势缠绵,加之出血,使阴液暗耗,虚热内生, 致使瘀热相合,伏于体内,成为疾病反复的夙因。 如 《血证论》有云 : “凡物有根者,逢时必发,失 血何根? 瘀血即其根也。故凡复发者。其中多伏瘀 血。 ”周仲瑛 [4 ] 认为,瘀热证为瘀、热二者相互搏 结,胶着脏腑,日久难消,使疾病缠绵难愈。结合 本病,若瘀热结于肠腑,可见腹痛腹胀,呕吐便 血; 瘀热留于关节,可见关节肿胀疼痛,抚之灼 热,难以屈伸; 瘀热伤及肾络,可有肉眼或镜下血 尿。张霞等 [5 ] 对 1228 例过敏性紫癜患儿进行研究, 发现该病的病机特点在于多热多瘀。汪老师认为瘀 热伏风属伏邪致病范畴,过敏性紫癜属于风病一 类,乃患儿体禀有异,伏风潜于体内,一旦外风或 其他发物引发则发病,正如 《伏邪新书》所言: “感六淫而即发病者,……感六淫而不即病,过后 方发者,总谓之伏邪” 。机体内在致病因素如瘀 血、痰浊、热毒等也可为伏邪 , 《王氏医存》云: “伏匿诸病,……积气、蓄水、诸虫皆有之” 。 从伏邪的角度论治小儿过敏性疾病是汪老师的 重要学术观点,过敏性紫癜前期两风相合为病,实 热挟瘀,后期虚热挟瘀,以瘀热内伏、气阴损伤为 病机关键,清热消风、活血化瘀为基本治疗大法。2 三期辨治分证型过敏性紫癜病势缠绵,易反复发作,可分为急 性发作期、临床缓解期和慢性迁延期三期辨证治 疗。急性发作期病势迅猛,实证为主,根据患儿 风、热、湿邪的偏重程度分型治疗。2. 1 急性发作期2. 1. 1 风热偏胜证 症见双下肢及臀部紫癜,色 红,此起彼伏,形态多变,可融合成片,肌肤瘙 痒,常伴见鼻塞流涕,咳嗽,发热,苔薄黄,脉浮 数。此属伏风瘀热为外风引动,治宜祛风清热,凉 血化瘀。处方以银翘散加味 ( 金银花、连翘、蝉 蜕、牛蒡子、水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、板 蓝根、紫草、甘草) ,方中金银花、连翘疏散风 热,透热达表; 蝉蜕、牛蒡子、板蓝根清热解毒, 利咽; 水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮取犀角地黄 汤意,可清热解毒、凉血散瘀; 紫草加强清热解 毒、活血凉血之功。若患儿肤痒较甚,佐以地肤 子、防风、蒺藜; 咳嗽者加用桑叶、菊花、桔梗、 款冬花等。2. 1. 2 血热偏胜证 症见皮肤瘀斑呈片、色红紫、 可高出皮肤,伴见鼻衄、齿衄、肉眼或镜下血尿、 便血,壮热面赤,口渴引饮,烦躁不安,舌质红、 苔少,脉数。此证急性期最为多见,属瘀热互搏, 灼伤脉络,血不循经。治宜清热凉血、活血化瘀, 处方以犀角地黄汤加味 ( 水牛角、生地黄、牡丹 皮、赤芍、板蓝根、紫草、丹参、生大黄、泽兰、 玄参、甘草) 。方中水牛角、生地黄得水土之气, 滋胃阴,清胃火; 牡丹皮清心火,赤芍抑相火,使 君相得安; 板蓝根、紫草、丹参、生大黄加强凉血 活血之功; 泽兰既祛瘀血,又利水消肿,常用于血 尿患者; 甘草调和诸药。鼻衄加黄芩炭、白茅根、 茜草; 齿衄、口臭加升麻、黄连、槟榔; 咽红咽痒 加蝉蜕、牛蒡子、虎杖; 腹痛加延胡索、枳壳、乌 药行气止痛; 便血加地榆炭、槐花; 尿血加墨旱 莲、白茅根、车前子、大蓟、小蓟等。2. 1. 3 湿热痹阻证 症见腰以下紫癜,位于关节 周围,可有皮损渗液,关节肿胀疼痛,扪之灼热, 关节重着,屈伸不利,伴见口渴不欲饮,口黏腻, 舌红、苔黄腻,脉滑数。此证属外湿与内伏血热相 合,聚于关节为患。治宜燥湿清热、活血通经,处 方以四妙丸加味 ( 苍术、牛膝、黄柏、忍冬藤、 川芎、薏苡仁、佩兰、厚朴、大豆黄卷、槟榔、枳 实、陈皮、焦山楂、焦神曲、虎杖) ,方中苍术、 黄柏苦以燥湿,利下焦湿热; 牛膝活血通经以利关 节; 川芎、忍冬藤活血行痹; 薏苡仁利水渗湿; 佩 兰芳香化湿; 大豆黄卷除湿,又利关节疼痛; 槟 榔、枳实、厚朴等行气药既加强化湿功效,又有除 胀满之功; 虎杖利湿解毒、散瘀止痛,有一举两得 之功。若患儿斑疹渗液,可加木瓜、防己、冬瓜 皮; 紫癜瘙痒加白鲜皮、乌梢蛇、土茯苓; 关节痛 甚加秦艽、独活、乳香等; 关节屈伸不利明显者加 鸡血藤、络石藤、桑枝等。2. 2 临床缓解期表现为病程迁延,斑疹时有反复,色泽暗红, 时隐时现,尿常规检查或有尿蛋白、红细胞,患儿 口眼干燥、咽痒,手足心热,困倦,舌质红、苔 少,脉细或涩。此时患儿既有瘀热表现,又因病程 迁延,气阴亏虚,属虚实夹杂证。汪老师在治疗此 期患儿时,常联用益气养阴和活血散瘀之法。经验 方: 党参、茯苓、白术、炙黄芪、当归、女贞子、 熟地黄、牡丹皮、紫草、墨旱莲、板蓝根、炙甘 草。方中党参、茯苓、白术、炙甘草补气; 当归、 女贞子、熟地黄滋补阴血; 牡丹皮、紫草、墨旱 莲、板蓝根清热解毒,活血化瘀。2. 3 慢性迁延期患儿斑疹不显,腹痛、关节痛等肾外表现已 愈,但遗有肾脏损害,水肿、蛋白尿、血尿等症状 缠绵难愈。此因患儿正气不足或疾病反复,气血耗 损,脏腑受累,表现为虚损证候,临床常见气阴两 虚证和脾肾亏虚证,需以扶正气为主,以御外风、 抑伏风防其再发。气阴两虚证患儿症见口咽干燥,神疲乏力,少 气懒言,平素易感,面色淡白,自汗盗汗,舌淡、 苔薄白,脉细弱。此证在缓解期较为常见,患儿久 病,气阴两伤,治以益气养阴,培补本源。经验 方: 炙黄芪、党参、白术、防风、生地黄、玄参、 牡丹皮、当归、紫草、炙甘草。自汗盗汗者加煅龙 骨、煅牡蛎、浮小麦、碧桃干; 胃纳欠佳者加炙鸡 内金,焦山楂、焦神曲、枳壳。脾肾亏虚证患儿常表现为面色萎黄,畏寒肢冷, 食欲欠佳,腰膝酸软,夜尿频多,小便清长,尿蛋 白难以转阴,可有镜下血尿,舌质淡胖、边有齿印、 苔薄白,脉沉细。此证常见于肾脏存在病理损害患 儿,治宜补脾益肾活血,常用金匮肾气丸合归脾汤 加减。尿蛋白反复难消者配合雷公藤制剂治疗。3 典型病例患儿,男,8 岁,2015 年 2 月 2 日初诊。主诉: 双下肢紫癜伴瘙痒 1 周。患儿 1 周前外感,腰 部以下现紫癜,色红紫,主要位于双小腿外侧,对 称分布,大小形态不一,小如针尖,大似黄豆,未 高出皮肤,压之不褪色,瘙痒明显。无腹痛及关节 疼痛等不适,无鼻衄、齿衄及便血。晨起鼻塞,流 清涕,偶有咳嗽,余无特殊。进食量少,寐可,二 便调,汗可,咽红,舌苔薄白,脉浮。辅助检查: 血常规检查 ,尿常规检查 。诊断: 紫 癜; 证属外感风热,引动伏风瘀热,迫血妄行。治 以祛风清热,凉血化瘀。处方: 金银花 10g,连翘 10g,蝉蜕 6g,牛蒡子 10g,水牛角片 20g ,生地黄 10g,紫草 10g,牡丹皮 10g,赤芍 10g,板蓝根 10g,辛夷 6g,甘草 3g。14 剂,每 日 1 剂,水煎服。2015 年 2 月 17 日二诊: 紫癜已消,无新发斑 疹,夜间下肢有轻度浮肿,无腹痛及关节疼痛等不 适,无外感,纳可,寐安,二便调,咽稍红,舌苔 薄白,脉细。证属气虚血热夹瘀,治以益气养阴、 清热活血。处方: 炙黄芪 20g,党参 15g,茯苓 10g,芡实12g,金樱子10g,猫爪草15g,生地黄 10g,女贞子10g,墨旱莲10g,牡丹皮10g,丹参 10g,紫草 10g,板蓝根 12g,炙甘草 3g。14 剂, 每日 1 剂,水煎服。2015 年 3 月 6 日三诊: 无紫癜,纳食欠佳, 食量少,食欲一般,形瘦,易疲劳,语声低微,二 便调,寐可,咽红,舌苔薄白,脉细弱。辅助检 查: β 2 微球蛋白 4. 17mg/L,尿常规正常。证属气 阴亏虚、脾失健运,治以益气养阴、健脾助运。处 方: 党参 10g,茯苓 10g,苍术 6g,白术 6g,炙 黄芪 15g,当归 10g,白芍 10g,陈皮 3g,炙鸡内 金 6g,佩兰 10g,板蓝根 12g,焦神曲 15g,焦山 楂 15g,炙甘草 3g。14 剂,每日 1 剂,水煎服。 服上药后随访至 2016 年 6 月,患儿紫癜未再作。 按: 初诊时患儿处急性发作期,由外感风邪引 动伏风瘀热,迫血妄行,以致血溢脉外而发斑。风 邪多由口鼻而入,侵犯肺卫,故患儿前期有鼻塞、 清涕、咳嗽等外感症状。外邪入血分,瘀热互搏, 损伤血络,发为下肢紫癜。病之初期,治以清热祛 邪,以银翘散合犀角地黄汤治疗; 二诊时患儿已无 紫癜,但遗有下肢浮肿、尿蛋白反复等症状,此时 属临床缓解期,以黄芪、党参、生地黄、女贞子等 益气养阴,少佐丹参、墨旱莲、牡丹皮等养血活血 之品,以防瘀热内伏,致病情反复; 过敏性紫癜病 程迁延,患儿久病体虚,症见神疲形瘦、纳食欠 佳,此时气阴亏虚,若不加以巩固治疗,常因气不 摄血,血溢脉外或阴虚致虚火上炎而再次动血,故 治以益气养阴,健脾助运,使气阴生化有源。参考文献[ 1] 中华医学会儿科学分会免疫学组. 儿童过敏性紫癜循 证诊治建议[ J] . 中华儿科杂志, 2013, 51 : 502- 505.[ 2] 易著文. 小儿过敏性紫癜的诊断与治疗[ J] . 中国实用 儿科杂志, 2009, 24 : 827- 830.[ 3] 汪受传. 汪受传儿科学术思想与临证经验[M] . 北京: 人民卫生出版社, 2014: 48.[ 4] 周仲瑛. 论瘀热[J] . 南京中医药大学学报, 2006, 22 : 273- 274.[ 5] 张霞, 徐向宇, 于文静, 等. 1228 例过敏性紫癜儿童中医 证候分布规律研究[ J] . 中医杂志, 2013, 54 : 1577- 1579.作者:李维薇汪受传

孔照遐为安徽医学院第一附属医院主任医师,国家级名老中医,享受国务院特殊津贴,从医50余年,从上世纪60年代初开始研究过敏性紫癜,探索出用中医药临床诊治的规范。近年随着居室装饰的普及,此类疾病的患病率逐年递增。2009年治疗因注射甲流疫苗而出现过敏性紫癜的学生患者13例,皆收捷效。兹整理其验案如下。

基本方

案例

风湿热夹瘀型

丹参30克,当归10~12克,赤芍10~15克,红花6~10克,牛膝10~15克,桃仁10~12克。亦可据不同病变随症加味,水煎服,每日一剂。

过敏性紫癜:刘某,女,19岁。大腿、小腿起针尖至粟粒状大紫红色皮疹,较密集分布,玻片压之不褪色20天,触之灼热。曾服激素、钙剂、维生素C等,皮疹仍反复再现。化验血尿常规、出凝血时间均无异常,无腹痛关节痛。舌质红,苔薄黄,脉数。诊断:单纯型过敏性紫癜。活血化瘀方加味:丹参30克,当归10克,赤芍12克,泽兰10克,牛膝10克,桃仁10克,牡丹皮10克,生地黄15克,地榆炭10克。上方服3剂后紫癜开始消退,12剂后皮疹全消,诸症治愈。两个月后随访未发。

案例 患者陈某,男,60岁。2008年初诊。主诉:两下肢出现成片红点,瘙痒,并向上蔓延半年余。

案例

过敏性紫癜是因血管壁受损,血液渗出在皮下发生瘀点或瘀斑,本例审因辨证为血热内蕴,脉络损伤,瘀滞所发。故用活血化瘀饮内服,酌入牡丹皮、生地黄、地榆炭增其清热凉血止血功效。诸药相用,使血活瘀去,紫癜消退。

初诊:病起半年,两下肢出现针尖样小出血点,部分融合成片,斑色鲜红,继则向上蔓延至大腿及腰部,瘙痒颇甚,应用西药治疗至今未效,纳食二便自调。舌质红,苔黄腻,舌下瘀征,脉弦滑。据证乃风热夹瘀阻于肌肤,治拟祛风清热,凉血化瘀。

过敏性紫癜:刘某,女,19岁。大腿、小腿起针尖至粟粒状大紫红色皮疹,较密集分布,玻片压之不褪色20天,触之灼热。曾服激素、钙剂、维生素C等,皮疹仍反复再现。化验血尿常规、出凝血时间均无异常,无腹痛关节痛。舌质红,苔薄黄,脉数。诊断:单纯型过敏性紫癜。活血化瘀方加味:丹参30克,当归10克,赤芍12克,泽兰10克,牛膝10克,桃仁10克,牡丹皮10克,生地黄15克,地榆炭10克。上方服3剂后紫癜开始消退,12剂后皮疹全消,诸症治愈。两个月后随访未发。

色素性紫癜性苔藓样皮炎:王某,男,62岁。始在双踝部、小腿处起小的铁锈色苔藓样丘疹,间有紫癜性损害,后逐渐扩散蔓延至大腿伸侧、臀部,融合成大小不一斑片,并述其双下肢时有热胀痒感已年余。经内服中西药物(不详),皮疹未消。查见上述部位皮损压之不褪色,边缘不清。舌质淡紫苔少,脉涩。诊断:色素性紫癜性苔藓样皮炎。活血化瘀方加味:丹参30克,当归12克,赤芍15克,泽兰10克,牛膝12克,桃仁10克,玄参30克,生地黄20克,地骨皮10克,白鲜皮12克,白蒺藜6克,水煎服,每日一剂。服至20剂后,皮疹消退大半,热胀感消失,原方去生地黄、玄参、白蒺藜,续服20剂后,皮损完全消退。

处方:净蝉衣10g,刺蒺藜15g,地肤子15g,白鲜皮30g,大生地15g,粉丹皮10g,西赤芍10g,紫草15g,槐米10g,黑山栀10g,野菊花15g,连翘壳15g,生甘草6g。

过敏性紫癜是因血管壁受损,血液渗出在皮下发生瘀点或瘀斑,本例审因辨证为血热内蕴,脉络损伤,瘀滞所发。故用活血化瘀饮内服,酌入牡丹皮、生地黄、地榆炭增其清热凉血止血功效。诸药相用,使血活瘀去,紫癜消退。

本例据其皮损表现,辨属风热之邪蕴结,伤阴化燥,血络灼伤。治用活血化瘀方治之,酌入生地黄、玄参、地骨皮,养阴润肤清热;白鲜皮、白蒺藜疏风止痒。使血活瘀散,脉络得通,肌肤濡润,风疏痒止,而收全功。

二诊:上方连服21服,无紫癜出现,皮损好转,惟苔仍黄腻,湿热较盛,惟恐湿热与瘀血交结,则病易缠绵,当加强苦寒燥湿之品。

色素性紫癜性苔藓样皮炎:王某,男,62岁。始在双踝部、小腿处起小的铁锈色苔藓样丘疹,间有紫癜性损害,后逐渐扩散蔓延至大腿伸侧、臀部,融合成大小不一斑片,并述其双下肢时有热胀痒感已年余。经内服中西药物,皮疹未消。查见上述部位皮损压之不褪色,边缘不清。舌质淡紫苔少,脉涩。诊断:色素性紫癜性苔藓样皮炎。活血化瘀方加味:丹参30克,当归12克,赤芍15克,泽兰10克,牛膝12克,桃仁10克,玄参30克,生地黄20克,地骨皮10克,白鲜皮12克,白蒺藜6克,水煎服,每日一剂。服至20剂后,皮疹消退大半,热胀感消失,原方去生地黄、玄参、白蒺藜,续服20剂后,皮损完全消退。

处方:净蝉衣10g,地肤子15g,白鲜皮15g,淡黄芩10g,川黄连6g,川黄柏10g,连翘壳15g,粉丹皮10g,西赤芍10g,紫草15g,福泽泻15g,生甘草8g。

本例据其皮损表现,辨属风热之邪蕴结,伤阴化燥,血络灼伤。治用活血化瘀方治之,酌入生地黄、玄参、地骨皮,养阴润肤清热;白鲜皮、白蒺藜疏风止痒。使血活瘀散,脉络得通,肌肤濡润,风疏痒止,而收全功。

水煎服,每日一服。

三诊:上方共服28服,紫癜无新出,原皮损处淡褐色色素沉着尚未退清,舌偏红,苔薄黄腻,舌下瘀征,脉弦滑。风热已祛大半,瘀血尚未肃清。再加强活血化瘀,促进色素消退。

处方:淡黄芩12g,川黄柏12g,地肤子15g,白鲜皮15g,紫丹参15g,净蝉衣10g,生甘草8g。

必赢娱乐官方网站,14服,水煎服,每日一服。

随访一年无复发。

按:斑色鲜红,瘙痒颇甚,舌质红,苔黄腻,脉弦滑,属于因热致瘀,由风湿热邪阴于肌肤所致,故用祛风清热、澡湿化瘀之法而获效。但这类病人在治疗时,尚需根据具体情况,在配方中有所侧重,在疾病早期,对皮疹成批出现、斑色鲜红者不宜纯用活血化瘀法,否则常致皮损加重,当以祛风清热凉血为主,化瘀为辅,必要时还需适当加一些凉血止血药,寓止血于活血之中,使止血而不留瘀,化瘀而不动血,才能相得益彰。至于已无新出血点出现,而原皮损斑色暗褐,皮肤粗糙增厚,呈苔藓样变者,则需重用活血化瘀药,甚则加用破瘀软坚药,方能提高疗效。

虚寒夹瘀型

案例 患者阮某,男,58岁。2007年6月初诊。主诉:两下肢出现暗红色紫斑3年余,加重4个月。

初诊:病延3年余,两下肢出现小片状紫斑,不痛不痒,近4个月来症状加重,迅速发展成大片皮肤损害,几乎满布两下肢,斑色紫暗,皮肤粗糙,轻痒,伴有下肢静脉曲张,小腿轻度浮肿,纳食、二便正常,舌淡胖,多齿痕,脉沉细。据证乃气虚血寒,凝而成瘀,郁于肌肤,发为紫斑。治拟补气活血,温经通络。

处方:生黄芪15g,川桂枝8g,淡附片6g,炙麻黄5g,全当归12g,粉川芎6g,桃仁泥9g,宣红花9g,紫丹参15g,广木香6g,带皮苓15g,川牛膝12g,生甘草6g。

14服,水煎服,每日一服。

二诊:服上方剂,即无新皮损出现,服14服后,紫斑部皮损变成灰褐色色素沉着,已无瘙痒,腿浮肿已消。原方又服14服,色素沉着范围缩小,颜色减退,变为淡褐色舌淡胖,多齿痕,脉沉细。药已见效,无需更方,仍守原方,加强温补活血之力。

同前方,生黄芪加为20g,另加鹿角霜10g,大熟地9g。

14服,水煎服,每日一服。

三诊:皮损处色素已退大半,别无他苦,舌淡红,苔薄白,脉沉细。为巩固疗效,前方再服14服。

两年后随访,皮肤色素沉着已全部消失,皮损无复发,静脉曲张未治疗,依然存在。

按:斑色紫暗,瘙痒轻微,大片色素掌状斑呈灰褐色,舌淡胖,苔薄白,脉沉细,属于虚寒致瘀,因气虚血寒、凝滞成瘀、郁于肌肤所致,应用补气活血、温经通络之法而愈。

西医对色素性紫癜性苔藓样皮炎的病因,尚不明了,可能与胆固醇代谢障碍、血管营养神经功能障碍、自身免疫等有关。本病无确切的中医病名可以对照,现代文献中有的称为“血疳疮”,亦有称为“血瘙”的,初起紫癜鲜红为血热,伴有瘙痒为风邪、皮肤增厚粗糙、苔藓样变、遗留色素沉着等均为瘀血的征象。本病的致瘀原因有下列三种:一是因热致瘀,由于热邪迫血妄行,溢于肌肤而成紫斑;二是寒凝致瘀,寒邪客于肌肤,则血涩不通,郁而成瘀;三是气虚致瘀,气为血帅,气虚鼓运无力,血行因而瘀滞,或气虚统摄无权,血不循经,溢于脉外而成紫斑。此外,本病亦有因瘀致病者,多见于下肢静脉曲张患者,由于血液回流障碍,瘀滞不畅,以致反复出现紫癜,既难治愈,又易复发。常需手术解除静脉曲张后,方能彻底治愈。中国中医报 □ 杨凯 桌思源 凡巧云 安徽中医学院第一附属医院

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